ÚŘAD MĚSTYSE DUB
Adresa: Dub 4, 384 25 Dub
Tel: 388 328 126
e-mail: starosta@dubuprachatic.cz

ODHLÁŠENÍ POPLATKU ZE PSA 

Jméno a příjmení držitele: ……………………………………………………………

Bydliště ……………………………………………………………………………….

Rodné číslo:……………………………………………………………………………

Plemeno …………………………………………. …………………………………..

Evidenční známka č. ………………………………… vrácena 	 -	 nevrácena

Důvod odhlášení - pes zahynul

 - byl utracen 

- pes se zaběhnul 

- pes byl předán novému držiteli na adresu:        …………………………………

Psa odhlašuji od: ………………………………………………………………………

 V Dubu dne ………………………		 Podpis držitele ………………………………

 Poplatková povinnost ukončena k: ………………………………………

Přeplatek na poplatku činí: …………………………………………………