ÚŘAD MĚSTYSE DUB
Adresa: Dub 4, 384 25 Dub
Tel: 388 328 126
e-mail: starosta@dubuprachatic.cz

Poplatek za psa - přihláška  (vyplňte čitelně hůlkovým písmem)
Držitel psa 
příjmení a jméno, titul
	
datum narození                                                                                    
                                                                                                                      	
Místo přihlášení k pobytu (dle dokladu):
obec                                                                                                                        PSČ	
ulice                                                                                                                         č. p. 	
Telefon:                                                                                             	
Email:	
□ souhlasím se zasíláním podkladů pro platbu místního poplatku elektronicky na uvedený email* (v případě, že dojde k nedoplatku ke dni splatnosti místního poplatku ze psa)      	

Kontaktní adresa, pokud není shodná s adresou místa přihlášení k pobytu
obec                                                                                                                              PSČ                         	
ulice                                                                                                                              č. p.	

Doplňující údaje (označte zvolenou možnost a předložte originál příslušného dokladu)*
držitel psa:	
  □    je osobou nevidomou nebo osobou, která je závislá na pomoci jiné fyzické osoby dle zákona upravující soc. služby	
  □   je osobou provádějící výcvik psů určených k doprovodu postižených osob, nebo osobou, která je držitelem psa     
       s výcvikem pro účely doprovodu „postižených“ osob nebo účely canisterapie 	
  □    je člen Svazu záchranných brigád kynologů ČR,	
  □    jež má složeny zkoušky z canisterapie	
  □    je uživatel honitby a zároveň je vlastník loveckého psa, který splnil příslušnou zkoušku výkonu 	

1 – jméno psa 
         
plemeno                                                                                                       popis (barva)          	
číslo známky (bude doplněno úředníkem)	
číslo čipu                                                                                                                  tetování   	
od kdy je pes držen                                    datum narození psa                              pohlaví	
datum přihlášení                                         	

2 – jméno psa            

plemeno                                                                                                   popis (barva)          	
číslo známky (bude doplněno úřadníkem)	
číslo čipu                                                                                                             tetování   	
od kdy je pes držen                                    datum narození psa                         pohlaví	
datum přihlášení                                         	

3 – jméno psa              
   
plemeno                                                                                                                 popis (barva)          	
číslo známky (bude doplněno úředníkem)	
číslo čipu                                                                                                                  tetování   	
od kdy je pes držen                                    datum narození psa                              pohlaví	
datum přihlášení                                         	
Poznámka

Upozornění
Poplatek se platí od 3 měsíců stáří psa. Poplatník je povinen psa přihlásit do 15 dnů ode dne nabytí psa.
Do 15 dnů je poplatník povinen hlásit skutečnosti, které mají vliv na výši poplatku a skutečnosti rozhodné pro zánik poplatkové povinnosti, a to písemně. (úhyn psa, přenechání psa jinému majiteli, darování psa, úmrtí držitele psa-vyřizují případní dědici, ….)-ohlašovací povinnost
V případě držení psa po dobu kratší než jeden rok se platí poplatek v poměrné výši, která odpovídá počtu i započatých kalendářních měsíců.

Prohlašuji, že údaje, které jsem v tomto tiskopise uvedl/a, jsou úplné a pravdivé.

V Dubu dne ………….……..   					      ……………………….……….                                                                                                 
                                                                                                                               podpis držitele psa

                                           

Vaše osobní údaje budou zpracovávány na základě zákona č. 565/1990 Sb., o místních poplatcích a v souladu s Nařízením (EU) 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů  - GDPR také ve veřejném zájmu. Předpokládaná doba zpracování je po dobu trvání poplatkové povinnosti a po dobu lhůty pro stanovení a placení poplatku. Poté budou poskytnuté osobní údaje předmětem skartačního řízení.